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一起來學(xué)習(xí)>>

一名60歲的男子，以“ 突發(fā)胸痛4天，伴勞力性呼吸困難2天 ”之主訴入院。

4天前，患者無明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)胸痛，隨呼吸加重吸氣相較明顯，伴寒戰(zhàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰，自測(cè)體溫為38.5°C，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治，查心電圖: 竇性心動(dòng)過速、前壁異常Q波，胸片：雙下肺炎癥、雙側(cè)胸腔積液?？紤]為 肺部感染 ，給予頭孢類抗感染(具體不詳)、氨茶堿解痙等治療， 患者癥狀未見明顯緩解 。

【資料圖】

2天前患者自覺活動(dòng)后呼吸困難，上樓、爬坡后較為明顯，不伴心悸、出汗、黑朦等，未服用任何藥物，休息數(shù)分鐘后可緩解。今日為進(jìn)一步明確診斷遂來我院就診。急診查心電圖提示前壁導(dǎo)聯(lián)異常Q波，V2-V3 ST段抬高0.2 mv -0.4mv，遂以“ 急性冠脈綜合癥、肺炎 ”收入我科。

既往史： 18年前行膽囊切除術(shù)，有高血壓病史10余年，最高收縮壓159mmHg，舒張壓不詳，長期服用硝苯地平緩釋片20mg bid控制，控制尚可；糖尿病病史3月余，最高空腹血糖15.1mmol/L，長期口服二甲雙胍控制，自訴控制尚可。否認(rèn)冠心病、傳染病病史，否認(rèn)藥物、食物過敏史，否認(rèn)輸血史。

診斷冠心病、肺部感染......

入院后積極復(fù)查相關(guān)指標(biāo)，血常規(guī)WBC： 19.01x10 ⁹ /L↑，N%：90.2 %↑；NT-proBNP：1734ng/L↑ ；肝功能: 總蛋白： 59g/L↓ ，白蛋白: 32g/L↓ ；糖化白蛋白： 28.4%↑ ，空腹血糖： 8.4mmol/L↑ ；肌鈣蛋白、腎功能、凝血系列未見明顯異常。入院心電圖：Ⅱ ST段抬高約0.1mv、V2-V3 ST段抬高約0.2 mv -0.4mv（圖1）

圖1 入院心電圖

結(jié)合上述輔助檢查結(jié)果，初步考慮①胸膜炎、肺部感染；②冠心?。竣墼l(fā)性高血壓2級(jí)高危；④2型糖尿病。

積極抗感染治療、冠心病二級(jí)預(yù)防治療，控制血壓、血糖等。

病情變化，一波三折

患者胸痛明顯好轉(zhuǎn)，心臟彩超提示： 左房增大，左室搏動(dòng)減弱，少量心包積液，EF：39% ；心電圖及心肌壞死標(biāo)記物無動(dòng)態(tài)改變；血常規(guī)： WBC: 15.02x1 0 ⁹ /L↑，N%：81.1 %↑。

考慮 患者血象升高、有心電圖改變，呼吸困難等癥狀，第一次修正診斷 ①心包心肌炎? ②胸膜炎、肺部感染③冠心病? ④原發(fā)性高血壓2級(jí) 高危 ⑤2型糖尿病。

兩天后患者胸痛徹底消失， 心電圖V2-V3 ST段明顯回落 （圖2），心肌壞死標(biāo)記物無動(dòng)態(tài)改變。血常規(guī): WBC：11.84x10 ⁹ /L↑，N%：80.5%↑，糖化血紅蛋白：9.20↑，糖化白蛋白：23.0↑

圖2 兩天后復(fù)查心電圖

圖3 右側(cè)胸腔積液，肺底炎性改變

結(jié)合患者心臟彩超提示射血分?jǐn)?shù)減低，心電圖呈動(dòng)態(tài)演變， 應(yīng)該考慮何種疾病？聰明的讀者猜出來了嗎？

別急，我們先來學(xué)習(xí)一下胸痛的鑒別診斷的相關(guān)知識(shí)，本期醫(yī)學(xué)界聯(lián)合 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科蒲鵬教授 重磅推出《胸痛的鑒別診斷與病例分享》課程，讓我們一起來看看～

表1 胸痛的常見病因

胸痛診療4步走

第一步：采集病史

胸痛誘因、發(fā)作時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、緩解因素、部位及放射部位；

是否有高血壓病、糖尿病、血脂異常、吸煙史、冠心病家族史等；

是否有長途乘車和飛行史、下肢靜脈炎、骨折、臥床等；

是否有肺大皰、肺結(jié)核等慢性肺病病史或劇烈咳嗽、體型瘦長等危險(xiǎn)因素。

第二步：胸痛的初步判定

胸痛部位與放射部位

胸痛的性質(zhì)與程度

胸痛的持續(xù)時(shí)間

表1 胸痛的持續(xù)時(shí)間與相關(guān)疾病

胸痛的伴隨癥狀：

①胸痛常伴咳嗽: 氣管、支氣管、胸膜疾??；

②胸痛常伴吞咽困難: 食管、縱隔疾??；

③胸痛常伴有咯血: 肺結(jié)核、肺栓塞、原發(fā)性肺癌；

④胸痛常伴有深吸氣或打噴嚏加重: 胸椎病變；

⑤胸痛常伴有高血壓和(或)冠心病史: 心絞痛、心肌梗死；

⑥胸痛常伴有特定體位緩解：心包炎-坐位及前傾位；二尖瓣脫垂-平臥位；食管裂孔疝-立位；

⑦胸痛伴起病急劇：胸痛迅速達(dá)高峰，往往提示胸腔臟器破裂，如主動(dòng)脈夾層、 氣胸、縱隔氣腫等；

⑧胸痛伴血流動(dòng)力學(xué)異常：低血壓/及靜脈怒張致命性胸痛(心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞主動(dòng)脈夾層)

胸痛的誘發(fā)和緩解因素

第三步：體格檢查： 強(qiáng)調(diào)有針對(duì)性地根據(jù)病人的病史特征進(jìn)行重點(diǎn)體查

生命體征：血壓（四肢）、脈搏、呼吸、體溫及患者的一般情況及意識(shí)等；

頸部：異常血管搏動(dòng)（主動(dòng)脈弓部夾層）；頸靜脈充盈或怒張（心包壓塞、肺栓塞等引起的急性右心衰）；氣管偏移（氣胸）；

胸部：重點(diǎn)檢查。胸廓單側(cè)隆起，局部皮膚異常及觸痛壓痛；肺部呼吸音改變、胸膜摩擦音；心界大小、心音強(qiáng)弱、雜音及心包摩擦音等；

腹部：壓痛（劍突下、膽囊區(qū)）；

下肢：腫脹（深靜脈血栓）。

第四步：輔助檢查

強(qiáng)調(diào) 心電圖 是胸痛診斷中的常規(guī)項(xiàng)目，其次是X線胸片；

在不能排除心肌梗塞和肺栓塞時(shí)， 心肌損傷標(biāo)志物 和 D-二聚體 也是必查項(xiàng)目；

懷疑主動(dòng)脈夾層，盡快完成 主動(dòng)脈螺旋CT；

對(duì)反復(fù)胸痛而心電圖正常的可疑冠心病病人仍需建議 冠狀動(dòng)脈 造影檢查。

圖1 胸痛的臨床分析思路

胸痛診斷的臨床思維采用重點(diǎn)排除法，根據(jù)病史特點(diǎn)，確立重點(diǎn)疾病譜，由重到輕逐一排除。診斷要求快速準(zhǔn)確，確定高危胸痛患者并納入快速處理通道。對(duì)不明診斷的患者應(yīng)常規(guī)留院觀察6~8小時(shí)，嚴(yán)防發(fā)生離院后猝死等嚴(yán)重事件。

責(zé)任編輯：彭建萍 *\"醫(yī)學(xué)界\"力求所發(fā)表內(nèi)容專業(yè)、可靠，但不對(duì)內(nèi)容的準(zhǔn)確性做出承諾；請(qǐng)相關(guān)各方在采用或以此作為決策依據(jù)時(shí)另行核查。 ，學(xué)習(xí)更多臨床技能

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